 |
نام مرکز/پایگاه/ خانه بهداشت
|
|
|
|
|
|
|
نام مراقب سلامت-ماما/مامای تیم سلامت
|
|
|
|
|
|
|
نام پزشک تایید کننده
|
|
|
|
|
|
|
نام مادر
|
|
|
|
|
|
|
نام خانوادگی مادر
|
|
|
|
|
|
|
شماره تماس مادر (همراه خود یا همسر)
|
|
|
|
|
|
|
کد ملی مادر
|
|
|
|
|
|
|
سن مادر تاریخ تولد(سال ،ماه،روز)با فرمت مشخص شده وارد گردد
|
|
|
|
|
|
|
شاغل در رسته های بهداشتی درمانی
|
|
|
|
|
|
|
شاغل در مراکز غیر از بهداشت درمان (با ذکر نام شغل)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
شغل همسر مادر باردار که ارتباط با کرونا دارد (با ذکر نام شغل)
|
|
|
|
|
|
|
تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی
|
|
|
|
|
|
|
سن بارداری (به هفته)
|
|
|
|
|
|
|
آیا در زمان تزریق واکسن از بارداری خود اطلاع داشته است؟
|
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
ایا مشاوره با مادر در خصوص تزریق واکسن انجام گرفته است؟ |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
آیا مادر بیماری زمینه ای دارد؟بیماری زمینه ای ثبت شود
|
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
در صورت سایر بیماریهای زمینه ای با ذکر نام بیان شود |
|
|
|
|