sabtshekayat13
1.
نام داروخانه*
*
2.
آدرس داروخانه*
*
3.
تاریخ مراجعه*
*
نامعتبر date.
4.
ساعت مراجعه شاکی*
*
5.
موضوع شکایت*
قیمت کالا
کالای تاریخ گذشته
کالای غیرمجاز یافاقد پروانه
تحویل کالای اشتباه
فروش بدون نسخه دارو
غیبت مسئول فنی
برخورد نامناسب
سایر موارد
*
*
6.
مورد شکایت*
اقلام دارویی
اقلام بهداشتی
تجهیزات
*
*
7.
نام تجاری کالا*
*
8.
نام کارخانه سازنده*
*
9.
تعداد کالا*
*
نامعتبر integer.
10.
روش دریافت دارو*
با نسخه
بی نسخه
*
11.
مستندات
اصل یا کپی نسخه بامهر داروخانه
فیش صندوق داروخانه
فیش دستگاه پوز
اصل کالا یا جعبه آن
فاکتور داروخانه
*
*
12.
آپلود فایل مستند*(doc, xls, txt, xml, wpd, rtf, pdf, jpg, jpeg, tif,zip,rar)
*
*
13.
شرح شکایت
*
14.
نام و نام خانوادگی شاکی*
*
15.
تلفن تماس*
*
16.
ایمیل
*
*
کمک:
