|
|
|
2. |
وضعیت استخدام |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
مدرک تحصیلی |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
6. |
سمت گزارش دهنده |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
7. |
سمت فرد که دچار خطا شده |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
8. |
زمان بروز خطا |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
9. |
آیا خطای رخ داده جز موارد خطای 28گانه near event میباشد |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
10. |
نوع خطا |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
11. |
شرح خطا : |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
12. |
خطای جراحی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
خطای دارویی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
خطای تجهیزات |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
علت بروز خطا |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
16. |
شناسایی خطا توسط فرد خطا کننده |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
17. |
خطا منجر به |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
18. |
درس های گرفته شده و پیشنهادات جهت جلوگیری از خطا : |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|