  | 
										
                                                        جنس | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
											
												
                                                                
                                                                
													
														
                                                                            
	
		| 
		    
		 | 
		
		     
		 | 
		
		    **
		 | 
	 
 
                                                                         | 
													 
												 
												
                                                             | 
											 
										 
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        سن | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
							
								
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        میزان تحصیلات | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
											
												
                                                                
                                                                
													
														
                                                                            
	
		| 
		    
		 | 
		
		     
		 | 
		
		    **
		 | 
	 
 
                                                                         | 
													 
												 
												
                                                             | 
											 
										 
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        به کدام بیمارستان یا معاونت مراجعه کرده اید | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
											
												
                                                                
                                                                
													
														
                                                                            
	
		| 
		    
		 | 
		
		     
		 | 
		
		    **
		 | 
	 
 
                                                                         | 
													 
												 
												
                                                             | 
											 
										 
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
							
								
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        برای انجام چه کاری مراجعه کرده اید | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        میزان پاسخگویی به درخواست شما | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
											
												
                                                                
                                                                
													
														
                                                                            
	
		| 
		    
		 | 
		
		     
		 | 
		
		    **
		 | 
	 
 
                                                                         | 
													 
												 
												
                                                             | 
											 
										 
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
							
								
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        نحوه برخورد و میزان همکاری کارکنان | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
											
												
                                                                
                                                                
													
														
                                                                            
	
		| 
		    
		 | 
		
		     
		 | 
		
		    **
		 | 
	 
 
                                                                         | 
													 
												 
												
                                                             | 
											 
										 
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        میزان سرعت در ارائه خدمات | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
											
												
                                                                
                                                                
													
														
                                                                            
	
		| 
		    
		 | 
		
		     
		 | 
		
		    **
		 | 
	 
 
                                                                         | 
													 
												 
												
                                                             | 
											 
										 
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
							
								
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        میزان دقت کارکنان | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
											
												
                                                                
                                                                
													
														
                                                                            
	
		| 
		    
		 | 
		
		     
		 | 
		
		    **
		 | 
	 
 
                                                                         | 
													 
												 
												
                                                             | 
											 
										 
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        میزان کیفیت خدمات رفاهی ارائه شده برای ارباب رجوع | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
											
												
                                                                
                                                                
													
														
                                                                            
	
		| 
		    
		 | 
		
		     
		 | 
		
		    **
		 | 
	 
 
                                                                         | 
													 
												 
												
                                                             | 
											 
										 
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
							
								
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        مجموع ارزیابی شما از بیمارستان/معاونت/حوزه های تابعه | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
											
												
                                                                
                                                                
													
														
                                                                            
	
		| 
		    
		 | 
		
		     
		 | 
		
		    **
		 | 
	 
 
                                                                         | 
													 
												 
												
                                                             | 
											 
										 
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        رضایتمنتدی یا عدم رضایت از کارمندان خاص با ذکر مورد | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
							
								
                                            
                                            
									
										
                                                          | 
										
                                                        پیشنهاد شما در زمینه خدمات بهتر و صیانت از حقوق شهروندی | 
									 
									
										 | 
									 
									
										 | 
										
                                                        
                                                     | 
									 
								 
								
                                         | 
                                            
                                            
								
                                         |