|
مشخصات شخصی – شناسنامه ای |
 |
نام* |
|
|
|
|
|
|
نام خانوادگی* |
|
|
|
|
|
|
نام پدر* |
|
|
|
|
|
|
شماره شناسایی ملی* |
|
|
|
|
|
|
جنسیت* |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
دین* |
|
|
|
|
|
|
مذهب* |
|
|
|
|
|
|
ش شناسنامه* |
|
|
|
|
|
|
محل صدور شناسنامه* |
|
|
|
|
|
|
تاریخ تولد* |
|
|
|
|
|
|
محل تولد* |
|
|
|
|
|
|
شماره تلفن همراه* |
|
|
|
|
|
|
نام محل خدمت (خانه بهداشت) مورد تقاضا* |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
رشته تحصیلی* |
|
|
|
|
|
|
محل تحصیل* |
|
|
|
|
|
|
آخرین مدرک تحصیلی* |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
معدل کل فارغ التحصیلی* |
|
|
|
|
|
|
محل تحصیل: مقطع ابتدایی* |
|
|
|
|
|
|
محل تحصیل مقطع دبیرستان* |
|
|
|
|
|
|
محل تحصیل مقطع راهنمایی* |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
وظیفه خدمت عمومی* |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
علت معافیت |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
متقاضی استفاده از سهمیه ایثارگری |
|
|
متقاضی استفاده از سهمیه ایثارگران |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
درصد جانبازی |
|
|
|
|
|
|
مدت حضور در جبهه |
|
|
|
|
|
|
مدت اسارت |
|
|
|
|
|
|
نوع ایثارگری(نوع و سابقه درج گردد) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
وضعیت بومی |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
آخرین نشانی محل سکونت داوطلب |
|
|
نام روستا* |
|
|
|
|
|
|
اصلی |
|
|
|
|
|
|
اقماری |
|
|
|
|
|
|
روستای هم جوار تا شعاع 15 کیلومتر |
|
|
|
|
|
|
خیابان |
|
|
|
|
|
|
شهرستان* |
|
|
|
|
|
|
کوچه |
|
|
|
|
|
|
پلاک |
|
|
|
|
|
|
کد پستی |
|
|
|
|
|
|
شماره تلفن ثابت با کدتلفن* |
|
|
|
|
|
|
|