ehda ozv
نام
*
نام خانوادگی
*
نام پدر
*
کدملی
*
نامعتبر integer.
تاریخ تولد
*
نامعتبر date.
1.
میزان تحصیلات
دیپلم
فوق دیپلم
کارشناسی
کارشناسی ارشد
دکترا
سایر
*
*
شغل
*
شماره تلفن همراه (لطفا در ثبت شماره تلفن همراه خود دقت نمایید)
*
نامعتبر integer.
شماره تلفن ثابت
*
نامعتبر integer.
آدرس محل سکونت
*
مایلم اعضا و یا بافت های زیر را در زمان مرگم اهداء نمایم
همه اعضای قابل اهدا
کبد
فقط اعضا و بافت های قلب
کلیه ها
ریه
نسوج(دریچه قلب، قرینه ، چشم و ...)
*
کمک:
