 |
محل کار * |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
جنسیت * |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
بخش محل وقوع حادثه * |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
تاریخ وقوع حادثه * |
|
|
|
|
|
|
نوع حادثه |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
قبلانیزشاهد وقوع این حادثه بوده اید؟ |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
عوامل دخیل در حادثه |
|
|
|
|
|
|
گروه سنی فرد حادثه دیده * |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
محل دقیق وقوع حادثه |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ساعت |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
شدت آسیب |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
تعداد موارد در 1 ماه گذشته |
|
|
|
|
|
|
لطفا خلاصه ای از آنچه اتفاق افتاده است را ذکر کنید |
|
|
|
|
|
|
اقدامات انجام گرفته پس از حادثه را شرح دهید |
|
|
|
|
|
|
پیشنهادات شما برای پیشگیری از تکرار وقوع حادثه چیست؟ |
|
|
|
| |